中 国 公 民 普 通 护 照 申 请 表
| 申请编号条形码 |
（请用黑色墨水水笔或钢笔以正楷字书写，并在相应方格内填上“√”）：
| 身份 号码 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 近期正面免冠半身 白（蓝、灰）色 背景彩色证件照 照片大小：48X33mm |
| 姓 | | 名 | | ||||||||||||||||
| 拼音姓 | | 拼音名 | | ||||||||||||||||
| 性 别 | | 民族 | | 婚姻状况 | | ||||||||||||||
| 出 生 日 期 | 年 月 日 | 出生地 | | ||||||||||||||||
| 户口所在住址 | | 户籍所属派出所 | | ||||||||||||||||
| 家庭现住址 | | 本人联系电话 | | ||||||||||||||||
| 工作单位 | | 职务职称 | | ||||||||||||||||
| 工作单位 地址 | | 联系电话 | | ||||||||||||||||
| 家 庭 主 要 成 员 | 称谓 | 姓 名 | 出生日期 | 住 址 | 联系电话 （如申请人在境外遇有紧急事宜公安机关可联系家属） | ||||||||||||||
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| 本人身份 | □农民 □公务员 □宗教职业者 □无业人员 □学生 □军人 □国有企业或者国有控股、参股公司人员 □其他 | ||||||||||||||||||
| 申请 类别 | □首次申领 □原普通护照失效重新申领 （原护照号码： 签发地： ） □换发普通护照 换发原因： □原护照签证页即将使用完毕 □原护照有效期不足六个月或者原护照有效期在六个月以上但该有效期不符合前往国要求 □姓名、性别、出生地、身份证号码或者出生日期等发生变更的 □其他 （原护照号码： 签发地： ） □补发普通护照 补发原因： □原护照丢失 □原护照被盗、损毁 （原护照号码： 签发地： ） □普通护照加注 加注类别： □曾用名加注 （曾用名： ） □姓名加注 （姓 名： ） □曾持照加注 （曾持护照号码： ） | ||||||||||||||||||
| 拟前往国家 | | ||||||||||||||||||
| 出国事由 | □定居 □探亲访友 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他 | ||||||||||||||||||
| 取证方式 | □邮政速递 □自行前往公安机关出入境管理部门领取 | ||||||||||||||||||
| 邮寄地址 及邮政编码 | | 收件人姓名 | | ||||||||||||||||
| 联系电话 | |
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